石家庄市医疗保障局政府信息公开申请表
申请人信息 |
公 民 |
姓 名 |
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工作单位 |
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证件名称 |
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证件号码 |
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通信地址 |
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邮政编码 |
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联系电话 |
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电子邮箱 |
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法 人 或 其 他 组 织 |
单位名称 |
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组织机构代码 |
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营业执照信息 |
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法定代表人 |
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联系人姓名/电话 |
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通信地址/ 邮政编码 |
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电子邮箱/ 传真 |
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申请人签名或者盖章 |
(公民签名,法人或其他组织盖章) 年 月 日 |
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所需信息情况 |
所需信息内容描述 |
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是否申请减免费用 □申请(须提供相关证明) □否 |
所需信息的提供形式 □纸面 □电子邮件 □光盘 □其他形式: |
获取信息的方式 □邮寄 □电子邮件 □传真 □自行领取 □其他方式: |
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□若本机关无法按照指定方式提供所需信息,也可接受其他方式 |
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所需信息编号 |
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所需信息的用途 |
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办 理 情 况 |
办公室接收时间 |
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接收人 |
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办公室办理意见: 年 月 日 |
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领导批示: 年 月 日 |
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责任处室接收时间 |
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接收人 |
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责任处室办理意见: 年 月 日 |
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办理意见: 承办人: 年 月 日 |
备注:承办处室应当自收到申请之日起20个工作日内予以答复,办理完毕后承办处室将此表及《依申请公开政府信息办理登记表》交办公室。